Sindroma Aspirasi Mekonium Pada Neonatus

Definisi dan Insidensi Sindroma Aspirasi Mekonium

Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun post-term.

Kandungan mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal, hepar, dan pancreas janin, debris seluler, cairan amnion, serta lanugo. Cairan amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua jumlah kelahiran cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari bayi-bayi ini, dan sepertiga diantara membutuhkan bantuan ventilator.

Adanya mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. Resiko SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika mekoniumnya kental dan apabila diikuti dengan asfiksia perinatal. Beberapa bayi yang dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan walaupun tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda vokalis setelah kelahiran.

Etiologi

Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada saluran udara, menyebabkan suatu pneumonia kimiawi.

Faktor Resiko

Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan post-term, pre eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, diabetes mellitus pada ibu, bayi kecil masa kehamilan (KMK), ibu yang perokok berat, penderita penyakit paru kronik, atau penyakit kardiovaskular.

Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium

Keluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium.

Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik, menurunkan aktivitas anti-bakterial dan setelah itu meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian meningkatkan insiden eritema toksikum.

Bagaimanapun, komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui 4 efek utama pada paru, yaitu: obstruksi jalan nafas (total maupun parsial), disfungsi surfaktan, pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.

  • Obstruksi jalan nafas

Obstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli, biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas, menyebabkan peningkatan resistensi selama ekshalasi. Udara yang terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan ruptur pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), dan perikardium (pneumoperikardium).

  • Disfungsi surfaktan

Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas (seperti asam palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan dan melepaskannya dari permukaan alveolar, menyebabkan atelektasis yang luas.

  • Pneumonitis kimia

Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan lemak yang dapat mengiritasi jalan nafas dan parenkim, mengakibatkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (TNF)- , interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) danα menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation- perfusion (V/Q) mismatch.

  • Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir

Beberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (persistent pulmonary hypertension of the newborn [PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium.

Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)

Gambaran Klinis

Di dalam uterus, atau lebih sering, pada pernapasan pertama, mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi dengan kasus berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas dapat menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya. Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan, yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa

retraksi. Pada kondisi gawat nafas, dapat terjadi distensi dada yang berat yang membaik dalam 72 jam. Akan tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi.  Takipnea dapat menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu.

Foto radiografi dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior bertambah, dan diafragma mendatar. Foto x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO2 arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis metabolik.

Pemeriksaan Penunjang

Evaluasi Laboratorium untuk Distres Pernafasan pada Bayi Baru Lahir

  • Kultur darah, Dapat menunjukan adanya bakteremia, tetapi hasil baru dapat diperoleh setelah ± 48 jam
  • Gas darah, Digunakan untuk menilai derajat hipoksemia (jika sampel diambil dari darah arteri) atau kondisi asam basa (jika sampel diambil dari kapiler)
  • Glukosa darah, Hipoglikemia dapat menyebabkan atau memicu takipnea
  • Radiografi dada, Digunakan untuk membedakan berbagai jenis distres pernapasan
  • Hitung darah lengkap dan hitung jenis, Leukositosis atau bandemia yang menunjukkan stress atau infeksi, Neutropenia yang berhubungan dengan infeksi bakteri, Kadar hemoglobin yang rendah menunjukkan anemia, Kadar hemoglobin tinggi terjadi pada polisitemia, Kadar platelet yang rendah terjadi pada sepsis
  • Pungsi lumbal Jika terduga meningitis
  • Pulse oximetry Digunakan untuk mendeteksi hipoksia dan dibutuhkan untuk oksigen tambahan

Diagnosis Sindroma Aspirasi Mekonium

Diagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut:

  • Sebelum bayi lahir, alat pemantau janin menunjukkan bradikardia
  • Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium (berwarna kehijauan)
  • Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah.
  • Dengan bantuan laringoskopi, pita suara tampak berwana kehijauan.
  • Dengan bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal (ronki kasar).
  • Pemeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan: (1) Analisa gas darah (menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO2 dan peningkatan pCO2)

Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi Mekonium

A.   Penatalaksanaan prenatal

Kunci penatalaksanaan aspirasi mekonium adalah pencegahan selama masa prenatal.

  • Identifikasi kehamilan beresiko tinggi. Pencegahan dimuai dengan mengenali faktor predisposisi maternal yang dapat menyebabkan insufisiensi uteropasental yang berujung pada hipoksia fetus selama proses kelahiran. Pada kehamilan yang berlangsung sampai melewati waktu perkiraan kelahiran, induksi yang dilakukan secepatnya pada minggu ke-41 dapat membantu pencegahan aspirasi mekonium.
  • Selama kelahiran, observasi dan pemantauan janin yang seksama perlu dilakukan. Tanda kegawatan janin apapun (misal: adanya cairan mekonial dan ruptur membran, takikardi fetus, atau pola deselerasi) mengharuskan penilaian kesejahteraan janin dengan cermat, meliputi detak jantung fetus dan pH kulit kepala fetus. Jika penilaian menunjukkan adanya fetal kompromi, tindakan korektif diperlukan atau fetus harus dilahirkan tepat pada waktunya.
  • Pada ibu-ibu dengan cairan amnion mekonial yang sangat kental maupun cukup kental, amnioinfusi efektif dalam menurunkan angka kejadian deselerasi kecepatan denyut jantung fetus yang bervariasi dengan melepaskan kompresi pada korda umbilikalis selama persalinan. Akan tetapi, efisiensinya dalam menurunkan resiko dan tingkat keparahan aspirasi mekonium belum dapat dibuktikan.

B.   Penatalaksanaan di kamar bersalin

Intervensi pediatrik yang sesuai untuk neonatus yang lahir dengan cairan amnion mekonial tergantung pada bugar tidaknya bayi. Hal ini dapat dinilai dengan adanya pernapasan spontan, denyut jantung > 100 x/menit, gerakan spontan, atau ekstrimitas yang berada dalam posisi fleksi. Bagi bayi-bayi bugar ini, hanya penanganan rutin yang diperbolehkan, tanpa melihat konsistensi mekoniumnya.

Sedangkan bagi bayi-bayi dengan distres, intubasi secepat mungkin dan pipa endotrakealnya harus dihubungkan dengan alat penghisap mekonium pada tekanan 100 mmHg. Ventilasi tekanan positif harus dihindari jika memungkinkan, hingga pengisapan trakea dilakukan.

C.   Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan aspirasi mekonium.

Neonatus dengan mekonium yang terdapat di bawah korda vokalis berpotensi mengalami hipertensi pulmonal, sindrom kebocoran udara, dan pneumonitis serta harus diobservasi secara ketat untuk melihat adanya tanda-tanda distres pernapasan.

Penatalaksanaan respirasi

  • Pembersihan paru (pulmonary toilet). Jika pengisapan trakea belum mampu membersihkan sekret secara maksimal, dapat disarankan untuk membiarkan pipa endotrakeal tetap terpasang untuk pembersihan paru pada neonatus dengan kasus simtomatik. Fisioterapi dada setiap 30-60 menit, semampunya, dapat membantu membersihkan jalan napas. Fisioterapi dada dikontraindikasikan pada neonatus dengan kondisi labil jika diduga ada keterlibatan PPHN.
  • Pemeriksaan kadar gas darah arteri. Pengukuran kadar gas darah arteri dibutuhkan untuk menilai kebutuhan ventilasi dan oksigen tambahan.
  • Pemantauan kadar oksigen. Pulse oxymeter dapat memberi informasi penting mengenai status respirasi dan memantu mencegah hipoksemi. Membandingkan saturasi oksigen pada tangan kanan dengan ekstrimitas bawah membantu mengidentifikasi bayi dengan pirau dari kanan ke kiri akibat hipertensi pulmonal.
  • Radiografi thoraks. Radiografi thoraks sebaiknya diambil setelah kelahiran jika neonatus dalam kondisi distres. Radiografi thoraks juga dapat membantu menentukan pasien mana yang berpotensi mengalami distres napas. Akan tetapi, gambaran radiografi sering tidak sebanding dengan presentasi klinis.
  • Pemakaian antibiotik. Mekonium menghambat potensi bakteriostatik pada cairan mekonium normal. Karena susahnya membedakan aspirasi mekonium dari pneumoni secara radiologis, neonatus dengan gambaran infiltrate pada radiografi toraks, sebaiknya mulai diberi antibiotik spektrum luas (ampisilin dan gentamisin), setelah sampel untuk kultur telah diperoleh.
  • Oksigen tambahan. Salah satu tujuan utama pada kasus-kasus SAM adalah mencegah episode hipoksia alveolar yang akan mengarah pada vasokonstriksi pulmonal dan menjadi PPHN. Oleh karena itu, oksigen tambahan diberikan sebanyak-banyaknya dengan tujuan mempertahankan tekanan parsial O2 sebesar 80-90 mmHg, bahkan lebih tinggi karena resiko retinopati seharusnya kecil pada bayi-bayi aterm. Pencegahan hipoksia alveolar juga dicapai dengan penyapihan bayi-bayi ini secara hati-hati dari terapi oksigen. Kebanyakan pasien masih labil, sehingga penyapihan harus dilakukan secara perlahan, terkadang dengan penurunan 1% setiap kali. Pencegahan hipoksia alveolar juga meliputi kewaspadaan terhadap terjadinya kebocoran udara dan meminimalisir intervensi pasien.
  • Ventilasi mekanik. Pasien pada kasus-kasus berat yang terancam gagal napas yang disertai hiperkapnia dan hipoksemia persisten membutuhkan ventilasi mekanik. Neonatus yang tidak membaik dengan ventilasi konvensional harus diuji coba menggunakan ventilasi berfrekuensi tinggi (HFV = high frequency ventilation).

.   Pengaturan kecepatan. Ventilasi harus disesuaikan dengan individu masing-masing pasien. Pasien-pasien SAM umumnya membutuhkan tekanan inspirasi dan kecepatan yang lebih tinggi dibanding pasien dengan HMD (hyaline membrane disease). Lebih diutamakan menggunakan model ventilasi yang memungkinkan pasien mengatur frekuensi napasnya (ventilasi yang hanya mendampingi atau menyokong tekanan). Masa inspirasi yang relative singkat memungkinkan ekspirasi yang adekuat pada pasien yang rentan mengalami terperangkapnya udara dalam paru (air trapping).

ℜ.   Komplikasi pulmonal. Kebocoran udara harus selalu diwaspadai. Untuk setiap penurunan kondisi klinis yang tidak jelas penyebabnya, kemungkinan pneumotoraks harus selalu dipikirkan. Dengan timbulnya atelektasis, perangkap udara, dan penurunan kompliansi paru, pasien yang beresiko mengalami kebocoran udara mungkin membutuhkan tekanan saluran napas rata-rata yang tinggi. Ventilasi ditujukan untuk mencegah hipoksemia dan menyediakan ventilasi yang adekuat pada tekanan saluran napas yang serendah-rendahnya untuk menurunkan resiko kebocoran udara.

  • Ventilasi berfrekuensi tinggi (HFV = high frequency ventilation). Ventilasi jet berfrekuensi tinggi dan ventilasi osilasi berfrekuensi tinggi.cukup efisien bagi pasien yang gagal mencapai ventilasi adekuat dengan metode konvensional. HFV juga telah digunakan untuk memaksimalkan keuntungan inhalasi nitrit oksida.
  • Neonatus dengan sindroma aspirasi mekonium yang berat dan membutuhkan ventilasi mekanik, serta tampak secara radiologis adanya kelainan parenkim paru, kemungkinan besar akan mendapat efek positif dari terapi surfaktan yang dini. Karena adanya keterkaitan hipertensi pulmonal, pemantauan ketat saat terapi surfaktan dibutuhkan untuk mencegah obstruksi transien jalan napas yang dapat terjadi selama penyulingan surfaktan.

Penatalaksanaan umum

Neonatus dengan aspirasi mekonium yang membutuhkan resusitasi sering kali juga mengalami kelainan metabolik, seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia. Pasien-pasien ini kemungkinan telah mengalami asfiksia perinatal, sehingga diperlukan pemantauan adanya kerusakan organ.

Pedoman penatalaksanaan bayi yang terpapar mekonium menurut The American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program (NRP) Steering Committee adalah sebagai berikut:

  • Jika bayi tidak bugar (didefinisikan sebagai kondisi tonus otot yang lemah dan usaha napas yang kurang maupun tidak ada): suction trakea langsung setelah kelahiran. Suction dilakukan selama tidak lebih dari 5 detik. Jika tidak didapatkan cairan mekonial, jangan ulangi intubasi dan suction. Sebaliknya, jika didapatkan cairan mekonial tanpa adanya bradikardi, lakukan reintubasi dan suction. Jika bradikardi, lakukan ventilasi tekanan positif dan rencanakan suction ulang setelah beberapa waktu.
  • Jika bayi bugar (didefinisikan sebagai kondisi usaha napas yang cukup, menangis, tonus otot cukup, dan warna kulit yang baik): bersihkan sekresi dan mekonium dari mulut lalu hidung menggunakan bulb syringe atau selang suction yang besar. Pada kondisi apapun, langkah-langkah resusitasi berikutnya harus mencakup: pengeringan, reposisi, dan pemberian oksigen sesuai kebutuhan.
  • Terapi cairan intravena dimulai dengan infuse dekstrosa yang adekuat untuk mencegah hipoglikemi.
  • Beri tambahan elektrolit, lipid, dan vitamin secara progresif untuk memastikan asupan nutrisi yang adekuat serta untuk mencegah defisiensi asam amino esensial dan asam lemak

Algoritma Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi Mekonium

DAFTAR PUSTAKA

1.Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak.Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. 2000. h. 600-601.

Mathur, NC. Meconium Aspiration Syndrome. 2007. http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION %20SYNDROME.pdf. Diakses tanggal 6 Agustus 2015

Clark, M.B. Meconium Aspiration Syndrome. 2010. www.medscape.com/

http:// portal neonatal.com.br/outras-especialidades /arquivos/ Meconium

Aspiration Syndrome.pdf Diakses tanggal 6 Agustus 2015

Leu M. Meconium Aspiration Imaging, 2011 http://emedicine.medscape.com/ article/410756-overview#a22. Diakses tanggal 6 Agustus 2015

Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. Respiratory Distress in the Newborn. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994.

http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html. 2007. Diakses tanggal 6 Agustus 2015

Yeh TF, Harris V, Srinivasan G, Lilien L, Pyati S. Roentgenographic findings

in infants with meconium aspiration syndrome. JAMA. 2000. H. 60–3

Yeh, TF. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and Current Management. American Association of Pediatrics.

http://neoreviews.aap publications.org. 2010. Diakses tanggal 6 Agustus 2015

Gomella. Neonatology : Management Procedures Call Problems Sixth Edition. Lange Clinical Science : New York. 2009.

Rudolph, CD, et al. Rudolph’s Pediatrics, 21th Edition. McGraw-Hill Professional : New York. 2002.

 

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *